Reflexiones iniciales.
Durante muchos años y en una gran diversidad de foros públicos y privados, se ha comentado, discutido y llegado a distintos niveles de análisis, sobre las alternativas y acciones que se deben de llevar a cabo para lograr la transformación del modelo de salud de nuestro país, tanto en el ámbito público como en el privado, en favor de los pacientes, quienes son, o más bien debiera decir, somos, el eje lógico sobre el cual tiene que funcionar el sistema de salud del nuestro país.
El trabajo que presento, asume como finalidad primaria la de reflexionar sobre algunas acciones que considero preciso ser implementadas, desde un punto de vista de autocrítica personal e institucional, y producto de la experiencia que he adquirido por mi trabajo de poco más de 21 años en el Centro Médico ABC. Y no se debe únicamente a la experiencia de mi trabajo en esta gran Institución, sino también a la oportunidad que he tenido de conocer otros centros de salud privados y públicos en México y en Estados Unidos de América principalmente, así como a la experiencia adquirida al intercambiar puntos de vista y conocer de cerca la problemática que viven estos centros como resultado de muchas horas de pláticas y entrevistas con directivos de hospitales, doctores y doctoras de distintas especialidades, personal de enfermería y muchos otros profesionales de la salud clínicos y con funciones administrativo/operativos, algunos expertos en la materia, Secretarios de Salud federales y de la Ciudad de México, por la participación en foros y lo más relevante personalmente, en mi responsabilidad como director general del Centro Médico ABC desde finales del 2007 a la fecha. Siendo director he tenido la posibilidad y la obligación de escuchar a pacientes y su entorno, acerca de experiencias positivas y también, lamentablemente, experiencias negativas. Debo aclarar que como resultado del puesto que desempeño, estas entrevistas con pacientes y su entorno, no solamente se constriñen a pacientes atendidos en el ABC, sino también son extensivas a pacientes de otros hospitales, públicos y privados en México, Estados Unidos de América, algunos países Latinoamericanos y España en menor grado.
Tengo la certeza de que lo que aquí presento no es novedoso, que ha sido, como ya mencioné, discutido y analizado en centenares de ocasiones. Sin embargo, lo hago desde la autoridad moral que me confiere el trabajar para el Centro Médico ABC, institución que es considerada por muchos y en muchos lugares, como un ejemplo a seguir y que pudo haberse atrincherado en el estado de confort que le da el atender a una población de altos ingresos. En cambio, conscientes de que los orígenes de nuestra organización se fundamentan en ayudar a los más vulnerables sin importar su condición económica, social, de raza, género o religión, porque han perdido lo más valioso que tenemos los seres humanos que es la salud, y toda vez que el Centro Médico ABC es una organización con un espíritu filantrópico ejemplar desde sus orígenes con la fundación del Hospital Americano en 1886, y gracias a la valentía y honestidad moral de mujeres y hombres que han conformado el Patronato de esta Institución por muchos años, hemos estado llevando a cabo un acto de contrición profundo con la finalidad primaria de cambiar nosotros y también, porqué no, de ser un ejemplo para aquellos que quieran tomar el reto del cambio, y pasar de esta forma de discusiones y análisis, a hechos concretos.
Cabe aceptar aquí, que cambiar conlleva riesgos y que, conscientes como estamos de ellos o al menos de algunos de ellos, cualquier cambio de gran magnitud, no es fácil y toma tiempo.
No pretendemos, ni mucho menos, jactarnos de tener el conocimiento suficiente y habilidad necesaria para haber encontrado las respuestas a todos los planteamientos que aquí se presentan. Con humildad, queremos reconocer que necesitamos cambiar y queremos hacerlo y que el cambio en muchas ocasiones pasará por sacrificar beneficios en el presente en aras de ofrecer la posibilidad de un mejor futuro para otros, ya que es probable que la mayoría de los que estamos hoy trabajando y promoviendo este cambio, veremos, en el mejor de los casos, apenas algunos resultados. Sin embargo, ya que hemos sido los herederos de una tradición filantrópica y médica sólida y ejemplar, estamos comprometidos a entregar a las nuevas generaciones de mexicanos un Centro Médico comprometido y fortalecido, alineado con el deseo de nuestros fundadores: ayudar a quien lo necesite sin ningún tipo de discriminación económica, social, de raza o género, ni de religión o preferencia sexual.
Oportunidades de cambio.
En un mundo ideal los cambios habría que promoverlos y ejecutarlos en tiempos de bonanza, cuando el viento sopla a nuestro favor. El problema con esto es que cuando las cosas nos van bien, algo en nuestro interior nos dice: ¿por qué cambiar?, “si no está roto, no lo compongas”; y es que en la administración, como en gran parte de la vida misma, cuando los resultados del corto plazo son buenos, ni siquiera excelentes, sino simplemente buenos, a los seres humanos no se nos antoja cambiar. Abandonar el estado de confort, requiere un doble sacrificio, ya que por un lado hay que abandonar la seguridad del momento y por otro, asumir los riesgos y la incertidumbre inherente al cambio.
Y no es por falta de oportunidades, toda vez que las hay, las ha habido y las seguirá habiendo. Lo que sucede es que las oportunidades hay que buscarlas y trabajarlas, me refiero a las oportunidades que valen la pena, esas que, de tomarlas, dejan huella, crean cultura y mueven a las organizaciones.
Ahora que nuestro país vive un momento de cambio y que este se da, dígase lo que se diga, en situaciones poco favorables en muchos aspectos, ya no se trata de si queremos cambiar o no, se trata de que reconocer que necesitamos hacerlo, porque aquellos aspectos negativos que sabíamos que existían y que a pesar de hablar de ellos, de alguna forma se ocultaban o los ocultábamos bajo los buenos resultados del momento, se notan ahora mucho más, ya no se ocultan detrás de la bonanza, sino que se muestran ante nosotros, recordándonos que han estado ahí y que lejos de atenuarse con el tiempo, y debido a que no se atendieron, se han fortalecido y necesitan inmediata atención.
Necesitamos un nuevo modelo de atención.
Nuestro modelo de atención de salud, público y privado por igual, necesita rehacerse, no “parcharse” como se ha venido haciendo desde hace décadas (situación que no es exclusiva del sistema de salud, pero ese tema no es para esta oportunidad).
No son pocas las ocasiones en que pensamos “más bien nos engañamos pensando” que cualquier “compostura/parche” al modelo necesariamente se tiene que mostrar como una mejora al mismo. Esto se debe en parte a que tendemos a sobre simplificar las carencias del modelo, ya sea por falta de profundidad de análisis, falta de paciencia, incluso de inteligencia o practicidad ya que detectamos una oportunidad de mejora sencilla de aplicar y que nos dará beneficios inmediatos y la tomamos a sabiendas de que precisamente será de corto plazo y no mejorará de raíz alguno de los problemas del modelo. El corto plazo nubla en muchas ocasiones las ideas y condiciona el largo plazo.
Y como aquellos que integramos el modelo somos muchos, más incluso de los que algunos quisieran aceptar, y ya que algunos participantes del modelo tienen mayor visibilidad y peso específico que otros, el modelo se va parchando y ajustando, en el mejor de los casos, en beneficio de unos pocos y casi siempre de los mismos, que no de todos, ya que los incentivos económicos y profesionales se han alineado de alguna forma, que deshacerlos tiene un alto costo, gran esfuerzo y afecta intereses de forma importante.
El punto aquí es que, de no cambiar, incluso para aquellos que todavía se benefician del modelo, y por favor que no se piense en ningún momento en los pacientes, perderán los beneficios que han obtenido y todavía obtienen. Dicho de una forma coloquial, habrá pan para hoy, pero hambre para mañana.
Al final, me gusta usar una metáfora, proponiendo que el modelo se asemeja a una vieja colcha que hemos zurcido durante muchos años, que no alcanza a cubrirnos a todos y que jalamos con fuerza para que nos tape y a fuerza de jalarla se rasga, y al romperse requiere ser zurcida una vez más, un nuevo parche que únicamente consigue mantener la existencia de la vieja colcha, pero ahora más vieja y débil, que sigue sin taparnos a todos todo lo que quisiéramos, pero como no tenemos otra, seguirá siendo jalada por todos los que queremos cubrirnos con ella desde alguno de sus bordes y esquinas, en una lucha sin cuartel porque cada quien sigue viendo por sus propios intereses. Se volverá a romper y se volverá a parchar hasta que un día ya no tenga arreglo.
Transparencia.
Esta quizás sea la batalla más difícil de librar, no porque otras sean sencillas, en absoluto, sino porque la falta de transparencia en los modelos de atención de salud en el mundo, ha sido y sigue siendo una carencia. Sin embargo, al analizar modelos de atención de otros países, tenemos que reconocer, porque hay evidencias de ello, que en los últimos 20 años, se han hecho avances a los que ni remotamente podemos compararnos.
De hecho la resistencia de transparentar los procesos de atención es probablemente la resistencia mayor de los integrantes del actual modelo de atención, y es que esta transparencia pasa por el derecho inalienable que tienen los pacientes y su entorno, a conocer y entender de una forma sencilla y clara, que incluye el poder a hacer todas la preguntas necesarias a lo explicado por el doctor o doctora, o el administrativo a cargo, sobre el tipo de padecimiento, las opciones de tratamiento, los riesgos inherentes de llevar a cabo determinado tratamiento o de no llevarlo a cabo, la calidad de vida o sobrevida esperada, el costo total del mismo, y un número importante de etcéteras que hoy tristemente no son parte del componente de atención en la gran mayoría de los casos.
Y es evidente que estamos ante un caso de extremada asimetría de información, que no es exclusivo de la medicina, pero que lo anterior, lejos de excusarnos, debiera llevarnos a hacer un esfuerzo enorme para cerrar la brecha natural, entre el que tiene un conocimiento que no es parte del conocimiento común y el que está vulnerable y nos necesita.
De origen, la relación médico-paciente-hospital se caracteriza por gran asimetría en la información. Es nuestra responsabilidad establecer mecanismos que den mejor y mayor información al paciente y su entorno respecto al diagnóstico, tratamiento, alternativas, costo, calidad de vida, etc. En la medida que el paciente y sus acompañantes estén mejor informados, participarán más y el resultado será mejor para todos.
Desde luego la transparencia, o más bien la falta de la misma, está anclada, en más veces de las que nos gustaría aceptar, en incentivos económicos, profesionales y personales muy difíciles de vencer, alinear y asimilar, y todos, porque los pacientes y su entorno son a la vez víctimas y villanos del problema, tendremos que establecer reglas claras y aprender a vivir y convivir con ella. Tomará años porque implica un cambio de cultura de nuestra sociedad en su conjunto.
Sistemas eficientes de financiamiento.
Desde luego la cadena de valor en medicina es mucho más compleja que médicos, hospitales y aseguradores, sin embargo, es en estos tres participantes en donde se encuentra el proceso más crítico en la atención de los pacientes. Con los costos actuales de atención, sin un esquema adecuado de cobertura, es absurdo pensar que la población que atendemos, aun la que pertenece al sector económico más privilegiado, pueda hacer frente a los mismos.
En distintos grados, este es un tema desagradable para todos, tema que algunos dominan más que otros y que de no resolverse de raíz, las grandes deficiencias de los sistemas de financiamiento actuales acabarán por hundir en una gran crisis al modelo, ya sea en lo público o en lo privado, ya que pretender que el costo de atención sea mayoritariamente de “bolsillo” por parte de las familias o que se subsidie directamente del gasto público, es hoy ya una utopía.
En el ámbito privado, duélale a quien le duela, es necesario eliminar el pago por servicio también conocido como “fee for service”, y que ha sido el puntal económico de hospitales y médicos por décadas, ya que ambos, debiendo obtener un pago justo por los servicios que prestan, no deben a cambio de este pago justo, eludir la responsabilidad con el resultado esperado, entendiendo que la medicina no es una ciencia exacta y que hay que definir límites, tarea difícil pero no imposible.
Hasta que no se conozca otro método financieramente más eficiente, es el modelo de mutualidades, el único con los ajustes obvios necesarios que requiere y urgen, de tal forma que puedan crear la riqueza económica necesaria para atender la demanda de servicios de salud de una población cada vez más añosa y que padece enfermedades incurables pero tratables que cuestan mucho dinero.
Si bien la prevención es una herramienta eficaz y que debe de utilizarse, es innegable que paradójicamente, la prevención y educación para una vida sana durante la niñez, juventud y edad madura, no evitará que millones de personas al llegar a una edad avanzada, contraigan enfermedades crónicas y por lo tanto requerirán de servicios de atención, medicamentos y procedimientos clínicos y quirúrgicos muy costosos.
¿Condenaremos a millones de personas que padecen y padecerán enfermedades incurables a una vida miserable a pesar de que la ciencia médica actual puede ofrecerles una buena calidad de vida adecuada, por falta de recursos económicos? La respuesta obvia es no, sin embargo, bajo los actuales sistemas de financiamiento tanto públicos como privados, la realidad será otra.
En mucho, es un tema de valores y de cultura de los integrantes del modelo.
En su plática “How Do We Heal Medicine”, el Dr. Atul Gawande, hace una reflexión acerca de cómo era la medicina en la época pre-penicilina (Sir Alexander Fleming 1928). Menciona: “era simple, barata e ineficiente. Prácticamente todo el conocimiento podía ser retenido por un solo médico; en los hospitales los enfermos recibían calidez, algunos alimentos, refugio y quizás la atención cuidadosa de una enfermera; la medicina era vista como un arte.”
El Dr. Gawande continúa: “La cultura y valores de los médicos, casi todos hombres, se explicaba en ser valientes, independientes y autosuficientes. Hoy, hay tratamiento para casi todas las enfermedades que podemos tener, más de 4,000 procedimientos quirúrgicos se pueden llevar a cabo con tecnología muy avanzada y más de 6,000 medicamentos que pueden prescribirse.”
Sin embargo, los valores culturales de la mayoría de los médicos no han cambiado, necesitamos cambiar esa cultura. En vez de los mencionados anteriormente, el Dr. Gawande propone que los valores debieran ser: humildad, disciplina y trabajo en equipo. La causa de nuestros problemas, en mucho, es la complejidad que nos ha dado la ciencia. Hacer que los sistemas de trabajo funcionen debe de ser uno de nuestros grandes objetivos, propone Gawande.
Por más de 100 años la educación a los médicos en formación ha estado basada en el trabajo descrito en “The Flexner Report”, un estudio para la educación médica en EE. UU. y Canadá, elaborado por Abraham Felxner en 1910. La gran aportación de este reporte fue inspirada en la tradición germana, en el estudio profundo de ciencias biomédicas y en la necesidad de sacar a los estudiantes de medicina de las escuelas y que su capacitación se hiciera en los hospitales para que de esta forma los médicos en formación practicaran en pacientes reales.
El modelo de educación ha consistido en fomentar el individualismo, inculcar la personalidad de héroe o heroína y no la de trabajo en equipo.
Conviene tomar algunas ideas de un artículo de Harvard Business Review “Turning Doctors into Leaders” escrito por Thomas H. Lee, en donde se explica mejor el perfil en general que encontramos en los médicos más activos hoy en día y que son y han sido por muchos años el “role model” de los médicos en formación.
- Mayormente hombres que aprendieron medicina cuando era considerada más un arte.
- Sacrificados y entregados al paciente: llegar desde el amanecer al hospital, estar cerca del paciente hasta que mejore, concentrados en las necesidades de cada paciente en particular sin importar el costo, revisar los estudios de laboratorio e imagen con sus propios ojos, sin depender de otros.
- La única forma de conseguir alta calidad es adoptar altos estándares personales.
La mayoría de los médicos que han sido y son los “rainmakers” en el Centro Médico ABC, en otros hospitales privados y en los mejores Institutos de Salud Federales y Hospitales de concentración, son hombres educados bajo estas premisas.
La medicina en las últimas décadas ha evolucionado mucho y gracias a esa evolución, hoy se pueden diagnosticar y tratar enfermedades que antes o no se conocían o incluso conociéndolas, la ciencia no había avanzado lo suficiente para tratarlas y/o dar una calidad de vida adecuada al paciente.
Sin embargo estos grandes avances han traído gran complejidad en los tratamientos ya que se ha generado gran cantidad de conocimiento y por lo tanto se han creado dentro de la profesión médica, especialidades y subespecialidades que, aunado al aumento de la edad de los pacientes y por ende el aumento en su co-morbilidad, provocan que cada vez en los hospitales recibamos pacientes de mayor edad y con diversa co-morbilidad; esto es, pacientes más complejos y por lo tanto tienen que ser atendidos por más de un médico. Todo lo anterior asociado a un gran componente tecnológico como herramienta de diagnóstico y tratamiento y al costo excesivo de algunos medicamentos, ha incrementado los costos de atención de una forma significativa por muchos años llevándola a una situación límite no siempre equitativa para el paciente y su pagador.
La forma en que se educaron los médicos en las escuelas de medicina no ha cambiado y no encaja con la realidad descrita anteriormente.
Es necesario que formemos una nueva generación de médicos. En el mismo artículo, Thomas Lee toca algunos temas que son relevantes:
“Performance matters”: el medidor crítico no puede seguir siendo únicamente cuántos pacientes ve cada médico en lo individual o cuántos procedimientos realizan, lo que debe de importar es el resultado. Además, estos resultados deben de poder compararse contra casos de pacientes similares. Por lo tanto, para poder tener una estadística adecuada es necesario cambiar el “arte” por las guías y protocolos. De la misma forma debemos de ser capaces de clasificar el grado de gravedad de cada paciente, ya que dependiendo de esto es que aplicaremos la guía o protocolo adecuado, y lo más importante, si realmente queremos ser una organización basada en la persona, es que con este método de trabajo podremos informar al paciente mejor acerca de las opciones de tratamiento, el resultado esperado y la calidad de vida que llevará después de aplicado.
“Value is not a bad Word”: Michael Porter define que en medicina “valor” significa obtener los mejores resultados de la forma más eficiente posible. Como el concepto de valor está muy relacionado con el pago de las compañías de seguros, es que éste se identifica como algo negativo por médicos y hospitales, sin embargo y entendiendo que calidad dividido por costo no es un ratio numérico, lo que sí queda claro es que medir los resultados y sus costos nos permitirá mejorar nuestro desempeño.
“Improvements in performance require teamwork”: Trabajar en equipo no se da de forma natural en los médicos, particularmente en nuestra sociedad, los mexicanos no somos buenos trabajando en equipo, simplemente no se nos ha educado de esa forma.
Para hacer frente a la situación actual es importante crear equipos de trabajo de alto desempeño y para ello es necesario contar con líderes. Si bien el liderazgo es algo innato en muchas personas, estos líderes deben también de contar con preparación y conocimiento de herramientas para ejercer ese liderazgo de forma positiva.
Si aceptamos como una premisa que cada vez tendremos que atender a más pacientes, más complejos y que esta atención requiere de la participación de varios especialistas y subespecialistas y de la necesidad de seguir guías y/o protocolos para obtener un mejor resultado de la forma más eficiente, es lógico pensar que tenemos que formar profesionales que sean capaces de comunicarse adecuadamente discutiendo los diagnósticos y mejores tratamientos para los pacientes, además de que estos profesionales necesariamente tendrán que trabajar en grupos multidisciplinarios.
La obligación de los médicos de comunicar e informar adecuadamente a los pacientes y/o su entorno, si bien es la más importante, no es la única. Esta comunicación y trabajo en equipo debe de incluir a aquellos profesionales de la salud que participan en la atención del paciente y que, hay que decirlo tal cual, pasan más tiempo al lado del paciente y en comunicación con su entorno que los propios médicos; me refiero principalmente al personal de enfermería y también a todos aquellos que deben de ser considerados como parte del equipo de atención, ya que de no ser así, la probabilidad de cometer errores en el proceso de atención será más alta.
El 29 de diciembre del 2010, “The Lancent” publicó un estudio elaborado por 20 académicos líderes en el mundo en donde se propone un cambio transcendental en la formación de médicos. Este estudio fue patrocinado por la fundación Bill & Melinda Gates, The Rockefeller Foundation y The China Medical Board. Los resultados son contundentes, la educación de los profesionales de la salud para nuestro siglo debe de tener los siguientes componentes: debe de ser Global; esto es los médicos deben adquirir conocimientos suficientes para atender las enfermedades en cualquier parte del mundo ya que hoy no existen fronteras y las altas tasa de migración generan que cualquier enfermedad se exporte a todo el mundo. Por otro lado el individualismo debe de ser sustituido por la práctica multiprofesional, abandonar la idea del héroe valiente, independiente y autosuficiente y sustituir esos valores por el trabajo en equipo que requiere humildad y reconocer que el trabajo como conjunto multiprofesional, acarreará muchos mejores resultados. El “arte” de la medicina debe de ser sustituido por la medicina basada en evidencia, esto no debe de ir en contra del juicio clínico del médico, antes todo lo contrario, debe de fomentarlo, pero siempre con bases científicas sólidas y con estadística suficiente que avale sus decisiones clínicas. Y por último, lo único que fortalece la idea de “The Felxner Report” de hace más de 100 años: la imperiosa necesidad de que los médicos en formación reciban instrucción en las instituciones, ya que el salón de clase, si bien es necesario en los primeros años de formación, en una profesión como la médica debe de llevarse a cabo en ambientes hospitalarios con la gran ventaja hoy en día de que mucho de lo que antes se practicaba en pacientes reales, hoy se pude practicar en modelos robotizados y computarizados, evitando de este modo la iatrogenia en pacientes reales.
Las cuatro generaciones y la diversidad de género.
Nunca antes cuatro generaciones habían trabajado juntas. Hoy, debido al incremento en la esperanza de vida, encontramos en los hospitales cuatro generaciones conviviendo y trabajando juntas, personas que han sido educadas en valores distintos, no mejores ni peores, simplemente distintos porque pertenecen a épocas distintas y fueron educadas en contextos y realidades diferentes, con formas de pensar y escala de valores diferentes.
Los tradicionalistas nacidos antes de 1944, personas con más de 75 años quienes establecieron las organizaciones modernas, sus valores son la lealtad, el respeto por la autoridad y el sacrificio, su meta es crear un legado, son ahorrativos y dado la época en la que nacieron siempre están preocupados por “los días difíciles que pueden aproximarse”; los “Baby-boomers” nacidos hasta 1964, personas de más de 55 años, fueron la fuerza impulsora de muchas organizaciones, trabajan muchas horas y muy duro, ya que esto tiene que ver con un valor personal; la generación “X”, nacidos hasta 1977, son personas independientes, que veían que sus padres y sus tíos habían trabajado 90 horas por semana y no quieren parecerse a ellos, pragmáticos, escépticos y colaboradores, se enfocan en tres cuestiones: aprender y crecer, desarrollar habilidades y obtener resultados, fueron los primeros en adoptar la tecnología; y finalmente los Millenials, nacidos hasta 1998, respiran la tecnología ya que es parte de su vida, pedirles que no la usen durante un día es como taparles los ojos, ven a la tecnología no solo como una herramienta, sino como la vida misma, criados y cuidados por Baby-boomers, se les involucró desde muy niños para tomar decisiones, siempre se buscaron y escucharon sus opiniones, sólo respetan a la autoridad que demuestra ser competente.
Aunado a lo anterior, la profesión médica desde hace un par de décadas cuenta cada vez más con la participación de la mujer, lo que en la época de los tradicionalistas e incluso en la época de los Baby-boomers era una excepción, hoy en día es un común denominador. Esto indudablemente ha modulado el comportamiento dentro de la profesión de una forma positiva y no porque las mujeres sean mejores que los hombres o viceversa, simplemente porque la diversidad modela y modula comportamientos de forma constructiva.
Lo expuesto anteriormente obliga a reconfigurar la medicina a nivel mundial, intentar aplicar fórmulas de los 70 u 80 a nuestra realidad actual no solamente es absurdo, sino que nos condena al estancamiento y a perpetuar los errores del modelo de atención en la salud. Veamos la interacción de varias generaciones o la participación de la mujer en la medicina como una gran oportunidad para que sea la palanca del cambio que necesitamos.
Nuestro accionar cotidiano debe de desarrollarse sobre principios éticos sólidos representados en nuestros Valores.
Las organizaciones más exitosas en el mundo están construidas sobre valores y objetivos que sirven de escudo y de protección en contra de la incertidumbre y el cambio. Estos valores y objetivos permiten generar una perspectiva de largo plazo que guía el accionar cotidiano, mismo que en ocasiones requiere un sacrificio en aras de un éxito sostenible.
La solidez y firmeza de nuestros valores evocan en quienes participamos emociones positivas: nos estimulan, motivan e impulsan a la autorregulación y la regulación por pares.
Una sociedad dirigida por este tipo de lógica, por este conjunto de valores firmes, está conformada por personas que son vistas y tratadas con respeto, con confianza, como profesionales altamente calificados, coordinados e integrados en actividades que producen nuevas ideas. Personas comprometidas con los valores y metas de corto y largo plazo, no meros asalariados que se conforman con hacer el mínimo esfuerzo, ni robots a los que puede programarse y ordenarse para producir altos rendimientos[1].
Alejandro Alfonso Díaz
Ciudad de México, 29 de enero, 2020
[1] Ideas tomadas de: Its Hard to Be Good. Alison Beard and Richard Hornik. HBR November 2011.
