Salud incluyente

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    BariatríaReemplazos Artículares (cadera y rodilla)Nefrotrasplantes
    Labio y/o Paladar Hendido

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    Cirugía por alteración cardiaca desde nacimientoCateterismo por alteración cardiaca desde nacimientoOtro
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    Epilepsia farmacoresistenteOtro
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    Diabetes mellitus 2Hipertensión arterial
    DislipidemiaSíndrome de apnea obstructiva del sueño
    Ninguna de las anteriores

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    Enfermedad de Parkinson, distonía y temblor escencialOtro
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    Tumores sólidosTransplante de células progenitoras hematopoyeticasLeucemia linfoblástica aguda de alto riesgoRadioterapiaOtro

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    [group grupo-remplazo-articular]

    Artrosis de cadera radiográficamente con criterios quirúrgicosArtrosis de rodilla radiográficamente con criterios quirúrgicosArtrosis de cadera con resistencia al tratamiento no quirúrgicoArtrosis de rodilla con resistencia al tratamiento no quirúrgicoOtro
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    [group grupo-nefrotrasplantes]

    Enfermedad renal KDIGO 5 terminalEnfermedad renal KDIGO 4Otro

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    SiNo

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    SiNo

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    PadreMadreHermano(a)Esposo(a)

    SiNoNo sé

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    Hipoacusia neurosensioral adquiridaHipoacusia unilateral adquiridaHipocausia bilateral adquiridaHipoacusia neurosensioral congénitaHipoacusia unilateral congénitaHipocausia bilateral congénitaOtro

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    Labio y/o paladar hendido unilateralLabio y/o paladar hendido bilateralOtro

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    Seguro


    SiNo
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    SiNo
    [group grupo-seguros]

    Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)IMSS Bienestar

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    SiNo
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    SiNoNo sé

    [/group]

    The American British Cowdray Medical Center, I.A.P. (el “Centro Médico ABC”), con domicilio en Sur 136 No. 116, Las Américas, Álvaro Obregón, C.P. 01120, Ciudad de México; le informa que utilizará los datos personales, incluso los datos personales sensibles, que por este medio nos proporcione, para realizar la evaluación correspondiente y de cumplir con las políticas de ingreso al Programa en el que esté interesado, el área de Salud Incluyente se ponga en contacto con Usted.

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